重症医学题库/案例分析题

患者男，63岁，慢性咳嗽、咳痰10余年。有冠心病病史5年，平时无症状。昨日因胃溃疡大出血急诊手术治疗，手术后第1天出现呼吸困难，伴发热。动脉血气分析（呼吸空气时）：pH7.48， PaO50mmHg（6.7kPa），PaCO30mmHg（4.0kPa）；心电图未见明显ST－T改变；D－二聚体0.5ng∕1；胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊。

1.[单选题]为确定或排除急性左心衰竭，最有用的监测指标是

A.右心房压
B.右心室舒张末期压
C.平均肺动脉压
D.肺动脉楔压
E.右心排出量

2.[多选题]该病例的诊断下列哪项不可能

A.肺栓塞
B.急性呼吸窘迫综合征
C.肺部感染
D.肺不张
E.急性左心衰竭
F.急性心肌梗死

3.[多选题]如果床旁胸片复查示右肺大片阴影，密度均匀，右肋膈角不清，结合病史，其诊断不考虑

A.肺不张
B.肺部感染
C.胸腔积液
D.肺泡出血
E.肺栓塞

4.[多选题]关于ARDS的诊断应满足下列哪些条件

A.有ARDS的高危因素
B.急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫
C.低氧血症：PaO∕FiO≤200mmHg
D.胸部X线检查显示双肺浸润阴影
E.PAWP≥18mmHg

5.[单选题]患者呼吸困难加重，呈端坐位，双肺底水泡音伴广泛哮鸣音，剧咳，有较多泡沫痰，其诊断应首先考虑

A.急性左心衰竭，肺水肿
B.间质性肺水肿
C.全心衰竭
D.合并支气管哮喘
E.自发性气胸

参考答案： D,ADF,DE,ABCD,A

解题思路：1.根据患者病史，诊断COPD及冠心病明确，胃溃疡大出血术后出现呼吸困难伴发热，血气分析示低氧血症，胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊，考虑并发肺部感染可能；大出血术中需输血、输液，大量输血、输液可能会诱发急性左心衰竭或ARDS，有条件需行血流动力学监测指导：治疗。患者心电图未见异常，因此急性心肌梗死依据不足；D－二聚体不高，一般可以排除肺栓塞；胸片示双肺纹理增粗，普遍模糊，不考虑肺不张。 2.ARDS诊断主要依据为：以往无心肺疾患史，有引起ARDS的基础疾病（危险因素），经过一段潜伏期（多为5小时～7天）后，出现急性进行性呼吸窘迫，低氧血症，常规给氧方法不能缓解；X线胸片所见符合ARDS的改变；动脉血气分析显示明显的低氧血症，一般以氧合指数作为评价的主要指标，PaO

∕FiO

≤200mmHg为ARDS，PaO

∕FiO

≤300mmHg为急性肺损伤。患者既往有心肺疾病，因此诊断ARDS需排除左心衰竭，如PAWP≥18mmHg需考虑合并左心衰竭。 3.根据床旁胸片所见，可能并发肺部感染、胸腔积液或者肺不张，需进一步行B超或者CT等检查明确。肺泡出血往往为弥漫性；肺栓塞为肺血管病变，如合并肺梗死，可以出现楔形阴影。 4.患者表现为端坐呼吸、双肺底水泡音伴广泛哮鸣音，咳泡沫样痰，为典型的急性左心衰竭表现。>>>立即刷题