长春市教师资格认定体检专用表

单位

现住所

既往病史

以上所列各项由申请人本人填写

外

科

身   高

厘米

体重

公斤

胸   围

厘米

淋   巴

皮   肤

脊   柱

四   肢

甲状腺

泌   尿

生殖器

其   他

医   生

意   见

签字：

内

科

血   压

毫米汞柱

脉   搏

每分钟

心脏血管系统

肺   呼

吸   道

精神及神   经

腹   腔

脏   器

其   他

医   生

意   见

签字：

胸部透视

        医生签字：

心电

医生签字：

左

左

左

耳

听力

右

公尺

耳疾

左

公尺

鼻

嗅觉

鼻疾

咽喉

口吃

其他

医生

意见

签字：

B超

                          医生签字：

化

验

检

查

丙氨酸氨基转移酶(ALT)

                  医生签字：

血常规

                  医生签字：

尿常规

                   医生签字：

主检医师结论

签名：

年   月   日

体检医疗单位意见

（盖章）

年   月   日

复审结论    

签名：   

年   月   日