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慢性支气管炎(chronic bronchitis)是指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息等反复发作为特征,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺源性心脏病。
慢性支气管炎是临床常见病和多发病。据1992年国内普查统计资料,慢性支气管炎患病率为3.2%,其发病特点为:北方较南方高;农村较城市高,山区较平原高,随着年龄增长而发病率增高。早期症状轻微,多在冬季发作,晚期症状加重,常年存在,不分季节。有慢性气流阻塞的慢性支气管炎可归属慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)。
本病可归属于中医学“咳嗽”“喘证”等病证范畴。
【病因病理】
一、西医病因病理
(一)病因及发病机制
慢性支气管炎的病因较为复杂,往往是多种因素长期相互作用的结果。
1.吸烟 吸烟是最重要的环境发病因素,据调查,吸烟者慢性支气管炎的发病率较不吸烟者高2~8倍。烟草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质具有多种损伤效应,如损伤气道上皮细胞和纤毛运动,使气道净化能力下降;促使支气管黏液腺和杯状细胞增生肥大,黏液分泌增多;刺激副交感神经而使支气管平滑肌收缩,气道阻力增加;使氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿形成等。
2.感染因素 感染是慢性支气管炎发生发展的重要因素,主要为病毒和细菌感染。病毒感染以流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为常见。病毒感染后,导致呼吸道柱状上皮细胞损伤,免疫功能低下,为细菌继发感染创造条件。细菌感染常继发于病毒感染,常见的病原体有奈瑟球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌等。
3.职业粉尘和化学物质 接触职业粉尘及化学物质,如烟雾、变应原、工业废气及室内空气污染等,浓度过高或时间过长,均可能促进慢性支气管炎的发病。
4.空气污染 大气污染中有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等可损伤气道黏膜上皮,使纤毛清除功能下降,黏液分泌增加,为细菌感染增加条件。
5.其他因素 如自主神经功能紊乱,呼吸道副交感神经反应增高,交感神经功能低下,支气管分泌亢进;全身或呼吸道局部的防御及免疫功能减弱,可为慢性支气管炎发病提供内在的条件,如老年人常因肾上腺皮质功能减退,细胞免疫功能下降,溶菌酶活性降低,容易造成呼吸道的反复感染;维生素C、维生素A的缺乏,使支气管黏膜上皮修复受影响,溶菌活力受影响;遗传也可能是慢性支气管炎易患的因素。
(二)病理
慢性支气管炎早期主要累及管径小于2mm的小气道,表现为不同程度的上皮细胞变性、坏死、增生,鳞状上皮化生,杯状细胞增生,黏膜及黏膜下层炎症细胞浸润,管壁黏膜水肿,分泌物增多,管壁有不同程度的炎性改变。
病变继续发展,气管、支气管腺体由正常浆液腺泡占多数逐渐发展成黏液腺泡占多数,甚至全为黏液腺泡,浆液腺泡及混合腺泡所占比例甚少。支气管黏膜上皮表面的纤毛被炎症反复刺激而受到破坏,纤毛变短,其修复功能下降,失去了正常的清除功能,从而使痰液不易排出。支气管壁被炎症细胞反复浸润,导致充血、水肿,纤维组织增生,支气管平滑肌增厚,弹力纤维遭破坏,管腔狭窄,支气管软骨萎缩变性,部分被结缔组织所取代。
电镜检查可见Ⅰ型细胞肿胀、变厚,其中线粒体肿胀,内质网扩张呈空泡状。Ⅱ型细胞增生,肺泡纤维组织弥漫性增生,毛细血管基底膜增厚,内皮细胞损伤,血栓形成和管腔纤维化闭塞。
二、中医病因病机
中医学认为,慢性支气管炎的发生和发展,多因外邪侵袭、内脏亏损,导致肺失宣降。
1.外邪侵袭 六淫之邪侵袭肌表,或从口鼻而入,或从皮毛而侵,或因吸入烟尘、异味气体,内合于肺,肺失肃降,肺气不宣,痰浊滋生,阻塞胸肺,故可引起咳喘、咳痰。由于外邪性质的不同,临床又有寒、热的差异。
2.肺脏虚弱 久咳伤肺,肺气不足,复因外邪侵袭,清肃失职而发病。肺气不足,气失所主,清肃无权,气不化津,积液成痰,痰湿阻肺,致使咳喘缠绵不愈。
3.脾虚生痰 “脾为生痰之源,肺为贮痰之器。”久病不愈,耗伤脾气,脾阳不足,脾失健运,水谷无以化生精微,聚湿生痰。痰浊上渍于肺,壅塞气道,肺失宣降,而致咳嗽痰多。
4.肾气虚衰 肾主纳气,助肺以行其呼吸。肾气虚弱,吸入之气不能经肺下纳于肾,气失归藏,则肺气上逆而表现为咳嗽喘促,动则愈甚。久病不愈,必伤于阴,肾阴亏耗,津液不能上润肺金,或虚火上扰,灼伤肺阴,肺失滋润,而致咳喘。
总之,本病常因暴咳迁延未愈,邪恋伤肺,使肺脏虚弱,气阴耗伤,肺气不得宣降,故长期咳嗽、咳痰不愈,日久累及脾肾。病情多为虚实夹杂,正虚多以气虚为主或兼阴虚,邪实多为痰饮停聚,或偏寒,或偏热,日久夹瘀。其病位在肺,涉及脾、肾。
【临床表现】
常有长期吸烟或经常吸入刺激性气体及反复上呼吸道感染病史。本病进展缓慢,症状逐渐加重,以咳嗽、咯痰或伴有喘息长期反复发作为特点,每年发病持续3月以上,并连续2年或2年以上,并排除具有咳嗽、咯痰喘息症状的其他疾病。
一、症状
1.咳嗽 早期咳声有力,白天多于夜间,随病情发展,咳声变重浊,痰量增多。继发肺气肿时,常伴气喘,咳嗽夜间多于白天,尤以临睡或清晨起床时更甚。
2.咳痰 多数为白色黏液痰,清晨及夜间较多,在病情加重或合并感染时痰量增多变稠或变黄。老年人咳嗽反射低下,痰不易咳出。
3.喘息 见于喘息型患者,由支气管痉挛引起,感染及劳累后明显,合并肺气肿后喘息加重。
二、体征
慢性支气管炎早期常无明显体征。急性发作时在肺底部可闻及湿性和(或)干性啰音,喘息性支气管炎在咳嗽或深吸气后可听到哮鸣音,发作时可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音。长期反复发作,可见肺气肿的体征。
三、主要并发症
1.阻塞性肺气肿 为慢性支气管炎最常见的并发症。因终末细支气管狭窄阻塞,肺泡壁破裂,相互融合所致。症见气急,活动后加重,伴有肺气肿的体征,如桶状胸,肺部叩诊呈过清音,X线检查示肺野透亮度增加。
2.支气管扩张症 慢性支气管炎反复发作,支气管黏膜充血、水肿,形成溃疡,管壁纤维增生,管腔变形、扩张或狭窄,扩张部分呈柱状改变,形成支气管扩张,症见咳嗽、痰多或咯血。
3.支气管肺炎 慢性支气管炎蔓延至周围肺组织中导致感染,患者有寒战、发热、咳嗽增剧,痰量增加且呈脓性。白细胞总数及中性粒细胞增多。X线检查两下肺野有沿支气管分布的斑点状或小片状阴影。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 细菌感染时可出现白细胞总数和(或)中性粒细胞增高。
2.痰液检查 涂片可发现革兰阳性球菌或革兰阴性杆菌,痰培养可发现致病菌。
3.X线检查 早期可无异常,随着病情发展,可见肺纹理增多、变粗、扭曲,呈网状或条索状阴影,向肺野周围延伸,以两肺中下野明显。
4.肺功能检查 本病早期病变多在小气道,大气道通气功能尚在正常范围内,常规肺功能检查可无异常发现,但闭合气量检测可见增大,最大呼气流速-容量曲线图形异常,最大呼气中段流速(MMEF)降低。以后发展至气道狭窄或有阻塞时,出现阻塞性通气功能障碍,表现为第1秒用力呼气容积(FEV1)下降,合并肺气肿时,肺残气量明显增高,肺总量(TLC)也增大。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.诊断要点 临床上以咳嗽、咳痰为主要症状或伴有喘息,每年发病持续3个月,并连续2年或以上。除外具有咳嗽、咳痰、喘息症状的其他疾病,如支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、尘肺、肺脓肿、心功能不全等。
2.分型
(1)单纯型 主要表现为咳嗽、咳痰。
(2)喘息型 除咳嗽、咳痰外,尚具有喘息症状,并经常或多次出现哮鸣音。
3.分期
(1)急性加重期 指在1周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增加,或伴有发热等炎症表现。或在1周内“咳”“痰”或“喘”等症状中任何一项明显加剧。
(2)慢性迁延期 指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状,迁延1个月以上。
(3)临床缓解期 指症状明显缓解或基本消失保持2个月以上。
二、鉴别诊断
1.支气管扩张 本病以慢性咳嗽、咳痰为主症,常表现为大量脓性痰或反复咯血,胸部X线检查见支气管管壁增厚,呈串珠状改变,或多发性蜂窝状影像,支气管碘油造影可以确诊。
2.支气管哮喘 喘息型慢性支气管炎需与支气管哮喘鉴别。喘息型慢性支气管炎一般多见于中老年,咳嗽、咳痰症状较为突出,多因咳嗽反复发作、迁延不愈而伴有喘息。支气管哮喘患者常有个人或家族过敏性病史,多数自幼得病,早期以哮喘症状为主,突发突止,应用解痉药症状可明显缓解,间歇期一般可无症状。支气管哮喘反复发作多年后并发慢性支气管炎,二者不易鉴别,应全面详细分析病史,以明确诊断。
3.肺结核 活动性肺结核常伴有低热、乏力、盗汗、咯血等典型症状,老年性肺结核上述症状多不显著,易与慢性支气管炎相混淆,应特别引起注意。及时进行胸部X线检查、结核菌素试验和痰结核菌检查可帮助诊断。
4.支气管肺癌 多数患者可有长期吸烟史,近期发生顽固性刺激性咳嗽或咳嗽性质改变,常痰中带血。胸部X线和CT检查可发现实质性影像,痰脱落细胞及纤维支气管镜活检,可以明确诊断。
5.尘肺 尘肺患者多合并慢性支气管炎,症状难与慢性支气管炎鉴别,应根据粉尘接触史与X线胸片予以鉴别。早期矽肺与煤矽肺的胸片也有肺纹理增多与网织阴影,鉴别要点是对小点状阴影的仔细分析,矽结节密度深而边缘较清楚,有时需用放大摄片或随访复查加以鉴别。
肺间质纤维化以干咳为主症,气短并呈进行性加重。听诊双肺下后侧可闻爆裂音(Velcro啰音)。血气分析显示,动脉血氧分压降低,而二氧化碳分压可不升高。胸部X线及CT示双肺呈磨玻璃状、网格状或蜂窝状改变。
【治疗】
一、治疗思路
慢性支气管炎的治疗,目前多采用中西医综合治疗。急性发作期主要选择有效抗菌药物治疗,在控制感染的同时,应配合应用祛痰、镇咳药物改善症状;缓解期可应用免疫制剂,提高机体抗病能力,减少发作。中医本着急则治其标、缓则治其本的原则,在急性加重期应着重于祛痰宣肺,缓解期重在补益肺脾肾,慢性迁延期多属正虚邪恋,治宜止咳化痰,标本兼顾。
二、西医治疗
(一)急性加重期
1.控制感染 抗生素使用原则为及时、有效,感染控制后即予停用,以免产生耐药和二重感染。控制感染多依据患者所在地常见病原菌经验性地选择抗生素,同时积极行病原菌培养及药敏试验。常用抗生素可选用β-内酰胺类、大环内酯类、喹诺酮类等。如阿莫西林0.5g,口服,每日3~4次;罗红霉素0.3g,口服,每日2次;左氧氟沙星0.2g,口服,每日2次。感染严重者可用同类药品静脉滴注,每日2次,疗程5~7天。
2.祛痰、镇咳 除刺激性干咳外,一般不宜单用镇咳药物,因痰不易咳出,反而加重病情。使用祛痰止咳剂,促进痰液引流,有利于感染的控制。常用的药物有:盐酸氨溴索30mg,口服,每日2次;盐酸溴己新16mg,口服,每日2~3次;氯化铵棕色合剂10mL,口服,每日2~3次。若痰黏稠仍不易咳出时,可配以0.9%氯化钠注射液加α-糜蛋白酶雾化吸入,以稀释气道分泌物。若剧烈干咳也可选用克咳敏5~10mg,口服,每日3次。
3.解痉平喘 适用于喘息型患者急性发作,或合并肺气肿者。常用药物有:氨茶碱0.1~0.2g,口服,每日3次,或用茶碱缓释剂;特布他林2.5mg,口服,每日3次。也可应用吸入型支气管扩张剂,如硫酸特布他林气雾剂或溴化异丙托品。
(二)缓解期
主要是加强体质的锻炼,提高自身抗病能力,同时戒烟,避免有害气体和其他有害颗粒的吸入,也可使用免疫调节剂,如卡介苗,每次1支,预防感冒,肌肉注射,每周2~3次。
三、中医治疗
(一)辨证论治
1.实证(多见于急性加重期)
(1)风寒犯肺证
症状:咳喘气急,胸部胀闷,痰白量多,伴有恶寒或发热,无汗,口不渴,舌苔薄白而滑,脉浮紧。
治法:宣肺散寒,化痰止咳。
方药:三拗汤加减。若寒痰阻肺,痰多,胸闷者,加半夏、橘红、紫苏子等化痰顺气;若表解而喘不平,可用桂枝加厚朴杏子汤以顺气解表。
(2)风热犯肺证
症状:咳嗽频剧,气粗或咳声嘶哑,痰黄黏稠难出,胸痛烦闷,伴有鼻流黄涕,身热汗出,口渴,便秘,尿黄,舌苔薄白或黄,脉浮或滑数。
治法:清热解表,止咳平喘。
方药:麻杏石甘汤加减。若肺热重者,加黄芩、知母、鱼腥草以清肺热;若风热较盛者,加金银花、连翘、桑叶、菊花以解表清热;若痰热壅盛者,加瓜蒌、贝母、海浮石以清化痰热。
(3)痰浊阻肺证
症状:咳嗽,咳声重浊,痰多色白而黏,胸满窒闷,纳呆,口黏不渴,甚或呕恶,舌苔厚腻色白,脉滑。
治法:燥湿化痰,降气止咳。
方药:二陈汤合三子养亲汤加减。痰浊壅盛,气机阻滞者,加苍术、厚朴以化痰行气;脾虚湿盛,纳少神疲者,加党参、白术以健脾燥湿。
(4)痰热郁肺证
症状:咳嗽,喘息气促,胸中烦闷胀痛,痰多色黄黏稠,咯吐不爽,或痰中带血,渴喜冷饮,面红咽干,尿赤便秘,苔黄腻,脉滑数。
治法:清热化痰,宣肺止咳。
方药:清金化痰汤加减。肺热甚者,加石膏以清肺热;痰热胶结者,加海蛤壳或黛蛤散以清热化痰散结;肺气上逆,腑气不通者,加葶苈子、大黄、芒硝泻肺平喘。
(5)寒饮伏肺证
症状:咳嗽,喘逆不得卧,咳吐清稀白沫痰,量多,遇冷空气刺激加重,甚至面浮肢肿,常兼恶寒肢冷,微热,小便不利,舌苔白滑或白腻,脉弦紧。
治法:温肺化饮,散寒止咳。
方药:小青龙汤加减。若饮多寒少,外无表证,喘咳饮盛者,可加葶苈子、白术、茯苓以健脾逐饮;痰壅气阻者,配白芥子、莱菔子豁痰降气。
2.虚证(多见于缓解期及慢性迁延期)
(1)肺气虚证
症状:咳嗽气短,痰涎清稀,反复易感,倦怠懒言,声低气怯,面色 白,自汗畏风,舌淡苔白,脉细弱。
治法:补肺益气,化痰止咳。
方药:玉屏风散加减。若咳痰稀薄量多者,加白芥子、半夏、款冬花以温肺化痰。
(2)肺脾气虚证
症状:咳嗽气短,倦怠乏力,咳痰量多易出,面色 白,食后腹胀,便溏或食后即便,舌体胖边有齿痕,舌苔薄白或薄白腻,脉细弱。
治法:补肺健脾,止咳化痰。
方药:补肺汤加减。若咳痰稀薄,畏寒肢冷,为肺虚有寒,可加干姜、细辛温中散寒;若中焦阳虚,气不化水,湿聚成饮而见咳嗽反复发作,痰涎清稀者,治宜温阳化饮,配合苓桂术甘汤。
(3)肺肾气阴两虚证
症状:咳喘气促,动则尤甚,痰黏量少难咯,伴口咽发干,潮热盗汗,面赤心烦,手足心热,腰酸耳鸣,舌红,苔薄黄,脉细数。
治法:滋阴补肾,润肺止咳。
方药:沙参麦冬汤合六味地黄丸加减。若阴虚较甚见手足心热、潮热盗汗者,可加五味子、地骨皮、银柴胡以纳气平喘,清退虚热。
(二)常用中药制剂
1.蛇胆川贝液 功效:祛风止咳,除痰散结。用于风热咳嗽。用法:口服,一次10mL,每日2次;小儿酌减。
2.急支糖浆 功效:清热化痰,宣肺止咳。用于外感风热所致的咳嗽。用法:口服,一次20~30mL,每日3~4次;小儿酌减。
【预后】
本病呈渐进过程,常并发阻塞性肺气肿,甚至肺源性心脏病。
【预防与调护】
加强身体耐寒锻炼,增强抗病能力,预防感冒和流感;戒除吸烟嗜好,减少室内空气中的灰尘和有害气体;忌食辛辣炙煿、肥腻之品,并减少食盐摄入量;腹式呼吸锻炼,有利于改善通气功能和增强体质;做好患者精神护理,使患者性情开朗,心情舒畅,愉快乐观。
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