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【1】肺挫裂伤的治疗
治疗对策：
肺挫伤本身并无特殊治疗，肺挫裂伤的治疗可预防性应用抗生素、给氧、止痛。严重肺挫裂伤最主要的危险是发展成为急性肺损伤，甚至急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征死亡率高达50%.近年来提倡常规运用肾上腺皮质激素，以降低肺血管阻力，减少肺水肿，减轻右心负荷。纠正低血容量，适当运用强心利尿剂。
对急性呼吸窘迫综合征采用保护性机械通气的策略治疗，可使病人的死亡率降低。具体要求是：降低潮气量、减少通气气体流率、容许可接受的高碳酸血症等，避免正常肺泡的进一步气压损伤。
对比较严重的肺挫裂伤，通过保守治疗仍有持续咯血或胸腔漏气、出血者，肺挫裂伤的治疗应进行剖胸探查。手术结扎或修复支气管、气管瘘，清除血肿，彻底止血，修复肺组织且尽量保留肺组织。
疗效评价及预后：
肺挫伤若诊断及时、处理恰当，较少发展成急性肺损伤，能取得良好的治疗效果。死亡率<1%。
【2】纵隔肿瘤的临床表现以及诊断
1.临床表现
部分病例可无明显临床症状，体积较大的肿瘤因其压迫或侵犯纵隔内的重要脏器而产生相应的临床症状：如压迫气管则有气促、干咳；压迫食管可引起吞咽困难；压迫上腔静脉导致面部、颈部和上胸部水肿及静脉怒张；压迫神经可有膈肌麻痹、声音嘶哑、肋间神经痛及交感神经受压征象。
2.检查
X线、CT等影像学检查有助诊断。
3.诊断
主要根据其生长于纵隔的区域及肿瘤的密度以及与邻近器官的关系进行诊断。
【3】气胸的鉴别诊断
1.肺大疱
起病缓慢，病程较长；而气胸常常起病急，病史短。X线检查肺大疱为圆形或椭圆形透光区，位于肺野内，其内仍有细小条状纹理；而气胸为条带状影，位于肺野外胸腔内。肺周边部位的肺大疱易误诊为气胸，胸片上肺大疱线是凹面向侧胸壁；而气胸的凸面常朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。经较长时间观察，肺大疱大小很少发生变化，而气胸形态则日渐变化，最后消失。
2.急性心肌梗死
有类似于气胸的临床表现，如急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但患者常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。
3.肺栓塞
有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线检查有助于鉴别。
4.慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘
慢性阻塞性肺疾病呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘有多年哮喘反复发作史。当慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘患者呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部X线检查可助鉴别。
【4】气胸的病因
诱发气胸的因素为剧烈运动，咳嗽，提重物或上臂高举，举重运动，用力解大便和钝器伤等。当剧烈咳嗽或用力解大便时，肺泡内压力升高，致使原有病损或缺陷的肺组织破裂引起气胸。使用人工呼吸器，若送气压力太高，就可能发生气胸。
1.原发性气胸
又称特发性气胸。它是指肺部常规X线检查未能发现明显病变的健康者所发生的气胸，好发于青年人，特别是男性瘦长者。
2.继发性气胸
其产生机制是在其他肺部疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。常为慢性阻塞性肺气肿或炎症后纤维病灶（如矽肺、慢性肺结核、弥漫性肺间质纤维化、囊性肺纤维化等）的基础上，细支气管炎症狭窄、扭曲，产生活瓣机制而形成肺大疱。肿大的气肿泡因营养、循环障碍而退行性变性。
3.特殊类型的气胸
（1）月经性气胸即与月经周期有关的反复发作的气胸。
（2）妊娠合并气胸以生育期年轻女性为多。本病患者因每次妊娠而发生气胸。根据气胸出现的时间，可分为早期（妊娠3-5个月）和后期（妊娠8个月以上）两种。
（3）老年人自发性气胸60岁以上的人发生自发性气胸称为老年人自发性气胸。近年来，本病发病率有增高趋势。男性较女性多。大多数继发于慢性肺部疾患（约占90%以上），其中以慢性阻塞性肺部疾病占首位。
（4）创伤性气胸多由于肺被肋骨骨折断端刺破，亦可由于暴力作用引起的支气管或肺组织挫裂伤，或因气道内压力急剧升高而引起的支气管或肺破裂。锐器伤或火器伤穿通胸壁，伤及肺、支气管和气管或食管，亦可引起气胸，且多为血气胸或脓气胸。偶尔在闭合性或穿透性膈肌破裂时伴有胃破裂而引起脓气胸。
【5】肺结核手术适应症
一、空洞性肺结核：空洞性肺结核是结核病的重要传染源。
手术适应症
1、初治和复治空洞性肺结核患者经内科规范抗结核治疗18个月，空洞无明显变化或增厚、增大,痰结核菌持续阳性，尤其是对多种抗结核药物耐药者。
2、空洞性肺结核特别是厚壁空洞，合并反复咯血或继发感染等，临床症状明显，药物治疗无效者。或者有支气管病变而引流不畅造成的张力性空洞且直径大于3cm的巨大空洞，
3、不能除外癌性空洞者。
二、结核球和大块干酪灶：其病理改变主要是包裹性干酪样坏死组织或结核性肉芽组织。有效的药物不能达到病灶或仅有少许药物渗入病灶，无法达到治疗目的，并对不同药物产生不同程度的耐药。
手术适应症
1、结核瘤规范抗结核治疗12月以上，痰菌阳性，合并咯血者。
2、结核瘤不能排除恶性病变者。
3、结核瘤直径大于3cm，经规范抗结核治疗无效，或规范抗结核治疗期间结核瘤短期内增大，可作为手术相对适应证。
三、大咯血：咯血临床上将一次咯血量超过300ml，或24h咯血量超过600ml的咯血称为大咯血。肺结核是咯血最为常见的病因。支气管动脉栓塞术等技术的应用，使许多大咯血患者获得满意疗效。然而，咯血患者原发病因依然存在，许多患者在支气管动脉栓塞术后再次出现咯血，因此后续的外科根治性治疗仍然是必要的。
手术适应症
1、一次咯血量超过300ml，或24h咯血量大于600ml，内科保守治疗无效者。
2、反复大咯血，曾出现窒息、窒息先兆或低血压、休克者。
3、出血部位明确。
4、心肺功能和全身状况能耐受手术。
四、一叶或一侧毁损肺：肺内常有有广泛的纤维干酪样病变，并且多伴有支气管扩张和散在多个小空洞，这样的肺基本上已失去呼吸功能，且多痰、咯血。
手术适应症
1、初治或不规则治疗超过半年，痰菌阳性或临床症状明显。
2、对侧肺无明显活动性结核病变，肺功能和全身状况许可，应根据病变范围作肺叶或一侧全肺切除。
五、纵隔淋巴结结核：纵隔淋巴结结核一经确诊首先应采取有效的抗结核治疗。
手术适应症：
1、压迫或侵及邻近器官、脏器并引起相应不良反应及症状，经正规抗结核治疗下，病灶不见吸收而继续扩大者。
2、与其它纵隔淋巴结疾患无法鉴别，不能做出明确诊断者。
3、病变淋巴结直径大于3CM，且已形成结核性脓肿者。
4、伴有肺不张，干酪性肺炎，经内科治疗无效者。
六、结核性支气管扩张：是肺结核常见的并发症，其发生部位多与结核病灶部位一致。多呈柱状、囊状扩张。
手术适应症
1、结核性支气管扩张病变局限于一侧肺叶或一侧全肺。
2、反复大咯血，症状明显，内科规范抗结核治疗无效。
3、心肺功能和全身状况能耐受手术。
4、当双侧肺叶存在结核性支气管扩张病变，手术适应证应从严掌握。
七、耐多药结核：内科化疗效果差，耐药病人本身也成为耐药菌的传染源，感染人后，形成原发性耐药患者。我们认为多耐药结核的外科治疗应趋积极。
手术适应症
1、耐多药的局限性肺结核，规则化疗18个月以上，痰菌阳性者。
2、耐多药的结核性慢性纤维空洞、脓胸、支气管胸膜瘘或一侧毁损肺，对侧肺无活动性病变者。
3、耐多药的肺结核合并难以控制的咯血，反复肺部感染者。
4、心肺功能和全身状况能耐受手术
八、肺结核合并气胸：
手术适应症
1、气胸多次发作（2-3次以上）者;胸腔闭式引流1周以上，仍继续漏气者。
2、液气胸有早期感染迹象者。
3、血气胸经胸腔闭式引流后肺未复张或持续出血者。
4、气胸侧合并明显肺大疱者。
5一例气胸，且对侧有气胸史者应及早手术。
九、肺结核合并脓胸：早期应及早引流，效果不明显时，应该行开胸谈查或胸膜纤维板剥脱术。
十、其它手术适应证：①久治不愈的慢性纤维干酪型肺结核，反复发作，病灶比较集中在某一肺叶内;②胸廓成形术后仍有排菌，如有条件可考虑切除治疗；③诊断不确定的肺部可疑块状阴影或原因不明的肺不张。
十一、肺外结核手术治疗：肺外结核种类较多，在规范化疗基础上，根据不同情况采取相应手术治疗。
【6】创伤性膈疝的检查
1.X线检查
（1）胸部透视或平片X线透视或平片检查是创伤性膈疝最可靠、最普遍的诊断方法。一些裂口较小并被肝脏、大网膜堵塞或疝入脏器极少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但随着病情进展，75%的病人可有异常改变。其常见的异常X线改变有：①左侧膈肌升高;②膈肌水平之上出现异常阴影，如胸腔内出现胃肠道阴影、胃泡、肠道气液平面或致密阴影；③心脏、纵隔影像向健侧移位;④肺萎陷、盘状肺不张；⑤患侧胸内出现液平面;⑥部分病人可有肋骨骨折征象。
（2）消化道造影急性期病人，如疑有创伤性膈疝、无禁忌时，可从鼻腔插入胃管，X线透视下见胃管在膈肌正常平面以上并呈盘旋状，或经胃管注入60-90ml泛影葡胺显示胃在胸腔内，即可确定诊断。
如病人病情稳定或在间歇期，可行上消化道钡餐或钡灌肠检查，尤其疝入胸腔之胃、小肠、结肠发生嵌顿者，多能获得准确诊断。
（3）人工气腹造影多用于诊断右半膈肌破裂或膈疝。施行气腹后，嘱患者站立位摄胸片，如有膈肌破裂或创伤性膈疝时，则腹腔内气体可进入胸腔。
（4）CT扫描其CT征象有：①膈肌的连续性中断;②腹腔内脏疝入胸腔。如疝入胸腔的肠袢及其领式征，右侧膈疝可见肝脏的上1/3与胸后壁紧贴，而左侧可显示胃、肠道与左胸后壁紧临。仰卧位CT扫描时，可见疝入胸腔的腹腔内脏因失去破裂的膈肌支托而坠落，与后胸壁相贴。
2.B超检查
超声图像可显示膈肌的连续性中断，并能探明疝入胸腔的肝脏、脾脏等脏器。
3.胸腔镜检查
X线检查未确诊者，可采用胸腔镜检查。
4.放射性金与锝行肝扫描
对诊断右侧创伤性膈疝、肝脏疝入可有帮助。
考无忧小编tips：
职称考试是医护职业生涯的大事，职称与薪酬待遇、单位福利、职务晋升等紧密相连。
一定要早规划、早准备、早复习胸心外科重点，只有各项准备工作做得更充分，一次通过考试的概率才越大。
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