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卫生高级职称考试——烧伤外科学重点
【1】
急性肾衰发病有怎样的机理？
急性肾衰的发病机理目前主要有二种认识。
一种认识认为，循环衰竭时，使肾缺血，肾血灌注量减少，肾小球滤过率降低，可引起少尿或无尿；
另一种认识认为，急性肾衰的发生与肾小管损害有关，由于各种原因发生肾小管阻塞，发生肾小管阻塞后，阻塞的近端肾小管扩张，管内压升高，阻塞的远端肾小管变细，管内压降低，从而使肾小球滤过压降低引起少尿。
急性肾衰的病程可分为三期，初期指接触病原后6小时以内，肾小管上皮细胞受损伤但未坏死；持续期（6小时后），肾小管上皮细胞坏死；修复期即大量肾小管上皮细胞开始再生修复，肾组织结构及功能恢复正常。
极轻之损伤可不出现持续期，严重的损伤难以完全修复。 急性双侧性肾皮质坏死： 发病机制可能有
①休克及大出血使肾血管强烈收缩造成内皮细胞损害，其后损害处可有血栓形成。
②妊娠后期血液中血小板及凝血因子增加而纤溶能力则减弱，分娩时胎盘释出大量凝血激酶样物质造成血管内凝血累及入球及小叶间动脉，导致大片肾皮质缺血坏死。
③肾移植患者体内存在细胞毒抗体，造成移植肾血管内皮细胞免疫损害导致血管内凝血。
④毒素、细菌感染及药物可直接或通过免疫机制损害血管内皮细胞，发生肾内弥散性血管内凝血，使肾皮质缺血坏死。
【2】
新鲜创面如何用药？
主要为了防治感染，促使创面消炎趋向愈合。应根据烧伤的浓度和面积选择药物。
1.小面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整者，可在表现涂以碘伏或洗必泰等；然后吸出泡内液体，加以包扎。
2.较大面积的Ⅱ°烧伤、水泡完整，或小面积的水泡已破者，剪去水泡表皮；然后外用“湿润烧伤膏”（中西药合制）或其他烧伤膏（含制菌药和皮质醇），或用其他制攻的中西药药液（可以单层石蜡油纱布或药液纱布使药物粘附于创面）。创面暴露或包扎。
3.Ⅲ°烧伤表面也可先涂以碘伏，准备去痂处理。
注意：创面不宜用龙胆紫、红汞或中药粉末，以免妨碍创面观察、也不宜轻易用抗生素类，因为容易引起细菌耐药。
【3】
烧伤休克的病因：
烧伤休克绝大多数为继发性休克，通常发生在烧伤后最初数小时或十多个小时，属于低血容量性休克，是由于受伤局部有大量血浆液自毛细血管渗出至创面和组织间隙，造成有效循环血量减少。
烧伤后局部及其他部位因受体液炎症介质作用，毛细血管通透性增强，大量血浆样液体外渗，一部分从创面渗出，一部分渗入到组织间隙，引起组织水肿。
这样就造成血容量减少，如果血容量减少超过机体的代偿能力，则可引起低血容量性休克。血浆样液体渗出在伤后2～3小时最为急剧，8小时达高峰，随后逐渐减缓，至48小时渐趋恢复，渗出在组织间隙的水肿液开始回吸收，水肿逐渐消退。
良性肿瘤是什么？
良性肿瘤是指机体内某些组织的细胞发生异常增殖，呈膨胀性生长，似吹气球样逐渐膨大，生长比较缓慢。
由于瘤体不断增大，可挤压周围组织，但并不侵入邻近的正常组织内，瘤体多呈球形、结节状。周围常形成包膜，因此与正常组织分界明显，用手触摸，推之可移动，手术时容易切除干净，摘除不转移，很少有复发。
【4】
烧伤休克怎样化验检查？
必要的化验检查有助于烧伤休克的早期诊断和病程进展的判断，烧伤的化验改变主要反映在下述三个方面，
①垂体-肾上腺的应激反应，表现为嗜酸性细胞，淋巴细胞及血小板减少，血中儿茶酚胺的含量增多。
②低血容量，低血流及组织缺氧的反映，一般表现为血液浓缩，红细胞计数增多，血红蛋白量及血细胞压积皆增高，中心静脉压降低，代谢性酸中毒，动脉氧分压降低，二氧化碳分压正常或降低，动脉血pH正常或降低，静脉血二氧化碳结合力降低，血中缓冲碱及剩余碱减少等，代谢方面，表现为血糖，血中非蛋白氮，血钾增高，血钠偏低等。
③内脏器官功能障碍的反映，因内脏器官衰竭的程度而异。
【5】
烧伤后急性肾功能衰竭治疗？
1.补液
注意平衡胶体、晶体、水分的输入量,注意碱化尿液,根据心率、脉搏、尿量、肢端循环和精神状态等指征监测休克纠正情况。
2.抗感染治疗
特别是大面积深度烧伤患者,由于大量肉芽组织外露,易诱发严重的创面感染,而严重感染进一步加重了脏器功能的损害,造成恶性循环,最后导致急性肾功能衰竭的发生。因此,合理应用高效敏感的抗生素是必须的。
对诊断有严重感染者,根据细菌培养药敏结果选择抗生素抗感染,怀疑有真菌感染者,给予抗真菌药物。尽量选用避免有肾毒性的抗生素,必须应用经过肾脏排泄的抗生素时,应注意给药方案,以确保有效的药物浓度而不出现各种毒性反应。
3.及时施行血液透析
透析是治疗急性肾功能衰竭的有效手段。在估计肾功能有进行性损害的情况下早期实行透析,可大大提高严重烧伤合并急性肾功能衰竭的治愈率。
【6】
烧伤感染怎样治疗？
1.积极治疗创面
烧伤创面的坏死组织为细菌提供了良好的培养基。创面是感染的主要来源，而且烧伤后免疫功能的损害也随着创面愈合或经切痂、植皮覆盖后，大多恢复正常。所以积极处理创面（包括切痂、植皮、局部外用药物，促进创面愈合）是预防感染的关键。
2.局部用药
由于深度烧伤，局部血管阻塞，全身应用抗生素难以达到局部控制创面细菌繁殖的作用，单靠静脉应用疗效较差。而早期局部应用抑菌或杀菌制剂却是一种有效的措施。
3.全身性感染的治疗
（1）免疫疗法为了防治绿脓杆菌感染，应采用主动免疫和被动免疫。
（2）经验性应用抗生素烧伤患者应用抗生素时应足量、足疗程，果断用药、大胆撤药。经验性应用抗生素，指根据烧伤感染常见病原菌和该时期的烧伤创面细菌的一般资料，并参考细菌耐药现状和根据细菌耐药机制，选用可能敏感的抗生素。
（3）针对性应用抗生素当已明确病原菌时，应根据药物敏感试验合理选用抗生素。
（4）积极防治合并症感染与休克、肾衰或应激性溃疡有因果关系，积极预防和治疗这些合并症可以明显减少感染的发病率。
（5）合理的创面用药局部外用药物对于控制创面感染意义重大。
（6）尽早切（削）痂、植皮覆盖创面近年来抢救大面积烧伤患者成功的经验主要是早期切（削）痂植皮术。因为坏死组织是细菌的良好培养基，切痂就是祛除病灶和感染源，患者免疫功能常随之改善，侵袭性感染得以控制。当然选择合适的时机可以提高植皮的成活率，一般主张在休克平稳或其他合并症基本控制后行植皮术，不易导致手术失败和感染扩散。
（7）营养支持疗法合理的营养支持和代谢调理是防治患者发生侵袭性感染的重要环节。烧伤后由于创面渗出，丢失大量蛋白质，机体超高代谢，消耗增加，创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤患者需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡。
考无忧小编说：
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