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案例分析题:每个案例至少有3个提问,每个提问有6~12个备选答案,其中正确答案有1个或几个,每选择一个正确答案得1个得分点,每选择一个错误答案扣1个得分点,扣至本提问得分点为0。
(1-8题共用题干)
病历摘要:患者女性,26岁。因四肢关节肿痛3个月,左侧腰部疼痛20天,于2002年5月13日住院。患者于2002年12月中旬出现双手指间关节肿痛,伴有晨僵,活动后关节疼痛减轻。关节肿痛逐渐发展到双肘关节、膝关节、踝关节,无发热,生活不能自理。病程中患者无面部红斑、脱发、口腔溃疡及不规则发热等症状,下肢无浮肿,无高血压及肾功能不全。既往史、个人史无特殊,已婚,顺产子,无流产史。
1.该患者入院的初步检查主要应考虑哪些?
A.尿常规
B.头颅CT
C.肝功、肾功及电解质等生化测定
D.自身免疫指标测定
E.免疫球蛋白测定
F.C3、C4测定
G.抗GBM抗体
H.肾脏B超
I.胸片
J.心电图
2.临床初步考虑的诊断:检查 提示:体温38.0℃,脉博90次/分,呼吸20次/分,血压130/80mmHg。贫血貌,全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹及皮肤瘀斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑浮肿,扁桃体无肿大,心率90次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软,全腹无压痛反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未及。移动性浊音阴性,左肾区无红肿,但叩痛明显,右肾区无叩痛。双下肢轻度浮肿,四肢关节无畸形,无胀痛,活动正常,四肢肌力及肌张力正常。生理反射存在,病理反射未引出。
A.系统性经斑狼疮
B.狼疮性肾炎
C.隐匿性肾炎
D.急进性肾小球肾炎
E.急性肾盂肾炎
F.原发性肾小球肾炎
G.类风湿性关节炎
3.下一步鉴别诊断应该完善的检查: 提示:入院前尿常规示尿蛋白3+,红细胞满视野,白细胞0~1个/HP。入院后尿红细胞17万/ml,多形型,未见管型,白细胞偶见,尿蛋白定量3.45g/24h。尿蛋白谱分析:大分子占31%,中分子占有41.1%,小分子占27.9%,尿C36.4mg/dl。肾小管功能:尿糖阴性,禁水13h尿渗透压424mOsm/kg.HO,尿淀粉酶103U/L。膀胱穿刺尿细菌培养阴性。
A.肾血管彩色多普勒超声
B.腹部MRI
C.全腹部CT
D.抗心磷脂抗体
E.溶血指标
F.凝血功能
4.该病人下一步的治疗措施: 提示:凝血功能示PT10.1s,APTT27.8s,InR0.84维纤蛋白原390mg/dl。溶血指标:游离血红蛋白20mg/L,Ham、Coobms试验阴性。免疫学检查:抗心磷脂抗体(ACL,ElISA法):IgG40.5GpL-U/ml,IgM23.0。肾血管彩色多普勒超声:左肾血流填充欠丰富,血流阻力指数升高,肾静脉流速低平,肾门至腔静脉口左肾静脉扩张内径9~14mm,右肾未见异常。腹部MRI:左肾肿大,皮髓界限不清,左肾静脉增宽,血管栓塞。全腹部CT:左肾明显肿大,左肾周围积液,左肾静脉增粗,左侧输尿管上段壁增厚,周围未见肿大的淋巴结。
A.尿激酶溶栓
B.链激酶溶栓
C.低分子肝素抗凝
D.阿斯匹林
E.华法令
F.手术
G.膀胱镜
5.目前患者临床诊断需考虑哪些: 提示:入院后即予尿激酶100万U/d持续泵入溶栓治疗,同时予低分子肝素5000U/d,皮下注射。口服华法令溶栓治疗3天后腰痛减轻,调整华法林剂量使PT延长至20s,INR升至2.0,患者无明显出血倾向。患者第二次溶栓抗凝治疗3天后,出现左腰部及左上中腹剧烈胀痛,并向下腹部放射,疼痛性质及部位不同于入院时的左肾静脉血栓,疼痛呈发作性,疼痛发作时伴发热(体温最高达39℃)、恶性、呕吐及肉眼血尿(尿红细胞为均一型),无尿路刺激症状,外周血白细胞计数及中性比例正常。B超显示左肾肿胀,并出现肾盂积水及近端输尿管扩张,腹部X线片未发现结石影。
A.狼疮活动
B.急性肾盂肾炎
C.尿路梗阻
D.狼疮性输尿管炎
E.系统性红斑狼疮
6.下一步的治疗措施是什么?
A.加大激素剂量
B.MP冲击
C.环磷酰胺冲击
D.硫唑嘌呤
E.输尿管镜
F.手术
7.结合患者临床表现,其肾脏病理考虑什么类型? 提示:根据患者临床征象,狼疮性输尿管炎的诊断可以明确,由于患者持续抗凝治疗无法进行肾活检,狼疮性肾炎要采用强化治疗。
A.狼疮性肾炎Ⅳ型
B.狼疮性肾炎Ⅴ型
C.狼疮性炎Ⅳ+Ⅴ型
D.狼疮性肾炎Ⅵ型
8.目前的治疗方案是:
A.大激素剂量
B.MP冲击
C.环磷酰胺冲击
D.硫唑嘌呤
E.霉酚酸酯
正确答案:1.ACDEFH;2.ABFG;3.ABCDEF;4.ABCE;5.AD;6.ABC;7.ABC;8.ABC
共用题干单选题(每个提问有1个得分点):以下每道考题有2~6个提问,每个提问有五个备选答案,请选择一个最佳答案。
(1-2题共用题干)
女性患者50岁,食欲不振,尿液茶色1周。检查发现:皮肤、巩膜黄染,肝大,肋下2cm,轻度触痛,脾肋下未触及,肝功检查发现STB120/μmol/L,CB60μmol/L,ALT200U/L,ALP100U/L,GGT100U/L,尿液尿胆红素及尿胆原均阳性,B超检查未见胆囊肿大及胆总管扩大。
1.根据以上资料应考虑黄疸为
A.肝细胞性黄疸
B.溶血性黄疸
C.肝内阻塞性黄疸
D.肝外阻塞性黄疸
E.药物性黄疸
2.如不尽快解除黄疸,长时间持续下去将导致
A.胆汁性肝硬化
B.肝脓肿
C.溶血性贫血
D.胆总管扩张
E.以上均可能
正确答案:1.C;2.A
(3-5题共用题干)
一青年男性,突然右下肢疼痛,水肿,患肢皮肤颜色发暗但无皮损,皮温略高,足背动脉有搏动。白细胞计数及分类都正常
3.根据病人表现,可认为病人发生了
A.右下肢动脉堵塞
B.右下肢静脉堵塞
C.右下肢动、静脉都有堵塞
D.双下肢静脉堵塞
E.右下肢有炎症
4.经探查,其右侧大隐静脉有血栓形成。实验室检查:血小板黏附率、聚集率、血浆β-TG都正常,Fg1.8g/L,APTT43s(正常对照45s),PT9s(正常对照13s),因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ的促凝活性正常,病人指标异常的是
A.血小板异常活化
B.凝血因子异常活化
C.肝素
D.ATⅢ缺乏
E.PC或田缺乏-
5.经检测,病人PLG及PAI活性正常,PS含量正常,但其血浆中加入富含正常APC的血浆后,其APTT为49s(正常对照45s),由此可判断病人血栓形成的原因为
A.PC
B.PS
C.纤溶酶原缺陷
D.纤溶抑制活性增强
E.APCR现象
正确答案:3.B;4.E;5.E
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