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案例分析题：每个案例至少有3个提问，每个提问有6～12个备选答案，其中正确答案有1个或几个，每选择一个正确答案得1个得分点，每选择一个错误答案扣1个得分点，扣至本提问得分点为0。
（1-8题共用题干）
病历摘要:男性，35岁，主诉声嘶，咽痛3月，声嘶起病原因不详，逐渐加剧，咽痛反复发作，吞咽时加重，未曾到医院就诊，自服抗炎中成药，对咽痛有改善，对声嘶无效，检查：见左舌根及左扁桃体下极处肿物，2×2cm，表面黄白膜，边缘不整，会厌活动差，声带未窥清
1．为明确诊断，首要作哪些检查？
A．颈部CT
B．肿物活检
C．食道钡餐
D．纤维鼻咽喉镜检查
E．颈部B超
F．胸部X线
G．扁桃体触诊
H．喉部MR
2．在等待病理结果中，可作哪些必要的检查？ 提示：纤维鼻咽喉镜检查见左声带充血，中部肿物，肉芽状，表面溃疡，即作声带及舌部活检。
A．颈部CT
B．EB抗体
C．食道钡餐
D．结核抗体
E．颈部B超
F．胸部X线
G．PPD
H．喉部MR
3．为了鉴别诊断，还要作哪些检查？ 提示：胸部X线见结核（空洞型），病理示结核，诊断喉结核
A．痰培养
B．血沉
C．梅毒血清试验
D．真菌培养
E．支纤镜
F．动物接种试验
G．肺CT
H．以上都不必
4．喉结核的诊断依据？
A．病史
B．痰培养
C．血沉
D．耳鼻喉局部检查
E．胸部X线
F．肺CT
G．动物接种试验
H．活检
5．喉结核一般要与何种疾病鉴别？
A．咽结核
B．喉麻风
C．白喉
D．喉梅毒
E．喉癌
F．喉部真菌病
G．声带息肉
H．喉放线菌病
6．鉴别中的特点，正确的是？
A．喉结核起病速，喉癌起病缓
B．喉结核进行性声嘶，喉梅毒声嘶粗而有力
C．喉结核喉痛出现早，喉癌喉痛出现晚
D．喉结核溃疡不易出血，喉癌溃疡易出血
E．喉结核不可以远处转移，喉癌可以远处转移
F．喉结核可有黄痰，喉梅毒可有血痰
G．喉结核好发在40岁以下，喉癌好发在50岁以上
7．抗喉结核化学药物治疗原则包括？
A．注意休息
B．早期用药
C．对症处理
D．联合治疗
E．规律用药
F．全程用药
G．个体化用药
H．监测肝功
8．喉结核局部治疗可以选择哪几种方法？
A．X线放疗
B．直线加速器放疗
C．激光
D．射频
E．20%硝酸银
F．喉返神经封闭
G．气管切开术
H．理疗
正确答案:1．BD；2．F；3．H；4．ADEH；5．BCE；6．CDEG；7．BDEF；8．CDEG
案例分析题
9．患者，女，51岁。半年前出现头晕，并伴右侧高频性耳鸣，听力下降、耳闷胀感，偶尔走路时有不稳感，但无明显恶心及呕吐。纯音测听左耳听阈平均20dB，右耳68dB。ENG检查无明显异常，桥小脑角CT未发现异常。给予"敏使朗、西比灵"等药物治疗。患者头晕仍无好转且出现走路不稳，耳鸣及耳聋加重。行ABR检查发现右耳V波潜伏期延长，双耳V波潜伏期差>0．4ms。
行MRI检查，报告双侧桥小脑角均未发现占位性病变。患者头晕严重，耳鸣、耳聋，药物治疗无效。耳镜检查无明显异常，纯音测听右耳听阈>90dB，左耳听力曲线为高频下降型，语言频率平均听阈20dB。ABLB(1，2kHz)阴性，SISI双耳得分均<20％。闭目静态平台检查显示平衡功能明显不良，ENG检查：无自发性眼震，仅右侧冷水反应轻度减低(右侧慢相角速为9．03度／秒，左侧为17．17度／秒)，双侧热水反应对称，无减弱(右侧慢相角速18．28度／秒，左侧17．47度／秒)，无中枢性眩晕之表现。复查ABR(105dBSPL)左耳各波分化良好，V波潜伏期5_3lms，Ⅰ～Ⅴ波间期3．95ms，在正常范围。右耳波形分化不良，Ⅰ波不明显，Ⅴ波潜伏期明显延长(6．14ms)，双耳Ⅴ波潜伏期差0．83ms，右耳畸变产物耳声发射(DPOE)各频率振幅均在正常范围。
通过分析上述病例，试回答以下问题：
1．该病例还需要进一步完善何种检查?
2．该病例可能的诊断、鉴别诊断?
3．该病例可能的治疗方案?
正确答案:
要点
1．进一步检查：增强MRI；
2．诊断：听神经瘤；
3．鉴别诊断：①梅尼埃氏病；②良性位置性眩晕；③感音神经性聋(右)；
4．治疗方案：经迷路行听神经瘤切除术。
例题解析
1．该患者右耳神经性聋，而非感音神经性聋
依据：
①右耳纯音听阈>90dB
②ABLB阴性，SiSi双耳均得分<20％
③右耳V波潜伏期延长6ms，双耳V波潜伏期差>0．83ms
那么，明确病变不在耳蜗，而在蜗后神经部位，尽管CT及MRI均未发现占位性病变，因未做增强，故需进一步做增强MRI来确定诊断。
2．5玄晕的问题
闭目静态平台检查显示平衡功能不良，右侧冷水反应轻度减低，双侧热水反应对称无减弱，提示前庭系统外周部分病变，而非中枢性病变，而且迷路兴奋性降低，可见于迷路炎症，中毒，退行性病变及听神经肿瘤。而该患者病变主要在右侧，故中毒，退行病变，等双侧都可有病变的可以排除。因是蜗后的神经性聋故迷路的炎症可能性亦不大，而可能最大的仍是听神经瘤。
3．如有占位病变影象学依据，则要与胆脂瘤、脑膜瘤、血管瘤及其他神经纤维瘤进行鉴别，而该例未行增强MRI以前无占位性病变的依据。则应与梅尼埃病，良性位置性眩晕、感音神经性聋进行鉴别。
梅尼埃氏病DPOE可出现异常，并SiSi为高得分，表现为耳蜗性聋，且呈阵发性发作，发作过后前庭功能可正常，故可排除。
良性位置陛眩晕、在头部运动某特定位置时激发眩晕，且听力基本正常，故此案可排除。
感音神经性聋，如前述该患者是蜗后性聋，最大可能是听神经瘤。
如增强MRI确诊，则治疗方案
1．小听神经瘤：局限于内耳患者可取颅中窝进路。
2．中等听神经瘤：内耳患者进入小脑桥脑角，但未产生脑神经性功能障碍者，可行迷路进路。
3．大听神经瘤：有脑神经症状，小脑症状，颅高压者可取枕下迷路联合进路。
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