内科学题库/案例分析题

患者男，78岁，反复咳嗽、咳痰30年，活动后气促5年，加重3天。近3天因受凉后出现咳嗽、咳脓痰、气促加重来院就诊。既往无明确疾病史，有重度吸烟史，查体：体形抽瘦，平卧位，神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，呼吸促，桶状胸，肺部叩诊为过清音，两肺闻及散在哮鸣音，两肺底少许湿啰音。HR110次/分，律齐，P亢进，无杂音。双下肢中度凹陷性水肿。

1.[多选题]应首先完善的检查是

A.胸部CT
B.冠状动脉造影
C.胸部X线
D.电解质检查
E.血气分析
F.肺功能
G.痰病原学检查H.心电图

2.[多选题]给予氧疗，积极抗感染，静脉滴注呼吸兴奋剂以及祛痰等治疗，患者第3天白天嗜睡，晚上出现兴奋、躁动、入睡差。复查血气分析：pH7.23，PaO78mmHg，PCO94mmHg。下一步处理措施是

A.气管切开，保持气道通畅
B.口服安定改善睡眠
C.气管插管，建立人工气道
D.再次痰培养以指导抗生素的使用
E.小苏打纠正酸中毒
F.机械通气
G.提高给氧浓度

3.[多选题]若痰病原学结果是高产AmpC酶的绿脓杆菌。针对此细菌，可选择的抗生素包括

A.头孢他啶
B.美平或泰能
C.头孢哌酮+舒巴坦
D.万古霉素
E.头孢吡肟
F.替卡西林
G.哌拉西林+他唑巴坦H.氨曲南I.喹诺酮类

4.[多选题]血气分析结果：pH7.25，PaO52mmHg，PCO84mmHg。胸部X线片示：两肺野透亮度增高，下界下移，两下肺散在点片状渗出。心影增大，肺动脉段突出，右下肺动脉干增粗大于15mm。应采取的治疗措施包括

A.积极的利尿消除水肿
B.可短期静脉使用皮质激素
C.小苏打纠正酸中毒
D.呼吸兴奋剂
E.吸氧(氧流量4～5L/min)
F.支气管扩张剂
G.吸氧(氧流量2～3L/min) H.酚妥拉明扩血管降低肺动脉压I.使用抗生素积极控制肺部感染

5.[多选题]患者在机械通气治疗后，第2天气促明显改善，但患者出现烦躁不安、间有手足抽搐。查体：两肺呼吸音低，无神经系统定位体征，病理征阴性。最可能的原因是

A.心律失常
B.低钙抽搐
C.肺性脑病
D.脑血管意外
E.癔症
F.气胸发生
G.通气过度造成的碱中毒

6.[多选题]患者可能的诊断是

A.肺炎
B.慢性阻塞性肺病急性加重期
C.冠心病，左心衰
D.呼吸衰竭
E.肺结核
F.慢性肺源性心脏病
G.支气管哮喘

参考答案： CDEG,CDF,BG,BDFG,BFG,BDF

解题思路：1.患者呈慢性病史，既往有长期吸烟病史，从症状，体征及检查显示患者诊断慢性阻塞性肺病急性加重没有问题，出现颈静脉充盈、双下肢水肿表现，考虑肺心病可能存在，患者口唇发绀明显，呼吸急促，不能排除呼吸衰竭可能。 2.血气分析、痰病原学检查、电解质检查、胸部X线及心电图对于完善诊断及判断病情有重要帮助，肺功能检查以稳定期检查为适宜，其他心脏检查可放后面检查。患者暂不需CT检查，X线对于诊断有较高帮助,CT价格昂贵而且需时间久，患者病情为重，暂不适宜。 3.患者血气分析显示为Ⅱ型呼吸衰竭，肺动脉段扩张明显，双下肺有渗出，诊断考虑慢性阻塞性肺病急性加重，Ⅱ型呼吸衰竭肺源性心脏病。治疗上以积极抗感染、化痰、低流量给氧、支气管扩张剂等治疗，可以使用呼吸兴奋剂促进CO

排出，也可以短期使用糖皮质激素控制炎症及解痉等治疗。但是不宜高流量给氧，用苏打纠正酸中毒，不宜大剂量利尿剂治疗，不需酚妥拉明扩血管降低肺动脉压。 4.高产AmpC酶的绿脓杆菌对美平或者泰能和哌拉西林+他唑巴坦敏感性较高，其他敏感性均低。 5.患者出现嗜唾，晚上出现兴奋、躁动、入睡差表现，考虑肺性脑病可能，CO

明显增高，处理应该积极再次痰培养以控制感染，患者有机械通气指征，可予以气管插管并机器通气改善CO

潴留。改善肺性脑病。 6.机械通气中常有并发症：气胸、通气过度等，应该及时查找原因，患者呼吸音低，患者出现烦躁不安、间有手足抽搐应该考虑通气过度，有气胸可能，另外患者机器通气后营养支持难以保证，易出现低钙血症，碱中毒易合并低钙血症，注意复查生化等检查。>>>立即刷题