患者女，55岁：上腹部隐痛不适1年半，加重3个月入院，上腹痛不规则，偶伴嗳气，饭后饱胀。近一个月体重减轻3公斤，大小便正常，原有慢性萎缩性胃炎病史，体验：消瘦，左锁骨上可扪及一约花米大小淋巴结，质中偏硬。腹平软，剑突下偏左轻压痛，左上腹近剑突下似可扪及一肿块，界线不清，肝脾肋下未及，腹水征(-)。
解题思路：1.对接诊住院病人应该作详细的体检，以获得较多的阳性体征而有利于诊断，肛门指检是腹部外科特别是腹部肿瘤简单．基本、不可以缺少的体格检查，除可以发现直肠肛管的原发病变外，可以对直肠前相邻器官病变进行了解，在女性病人，肛门指检联合阴道指检对诊断更有意义。因此8项备选答案中第2、4项为重要的体验，第3、6项为一般体验，第1，5项为急性阑尾炎时的特殊体检，该病人的病历特点未提示急性阑尾炎的表现，因此为非重要体检，第7项为非体检指标，是急性梗阻性化脓性胆管炎的主要症状，第8项是重症胰腺炎腰及脐部的特征性皮肤青紫表现。
2.根据病历特点，应该怀疑有胃癌的可能，因此胃镜下活检是确诊方法。大便潜血，胸片，腹部B超及骨扫描对辅诊有意义，而尿三杯试验，血糖，血清胰岛素对该病人无确诊意义，该题应该注意，提问的是确诊方法，而不是应该作哪些检查，对肿瘤的确诊，病理诊断才是确诊办法。
3.首先明确提问是要求回答最可能的诊断，根据病人有"慢性萎缩性胃炎"的病史，体检发现左锁骨上淋巴结肿大和剑突下偏左可以扪及肿块，生化检验CEA升高。最可能的诊断首先考虑"胃癌"，其次为"胆管癌"。大便潜血明显阳性，"消化道出血"的诊断即已成立。故第4、6两项备选答案正确。而"慢性胃炎，胃溃疡、十二指肠球部溃疡、肝癌"均非首要考虑的主要诊断，因此均为错误备选答案。
4.胃癌病人血浆胃蛋白酶原I、胃液中亮氨酸氢基肽酶、唾液酸及CEA可能增高，对辅诊有一定意义，硒AFP、AFP异质体及异常凝血酶顾为肝癌的相关抗原，因此备选答案第2、4、5、6项正确，第1．3，7项是错的。
5.该提问的重点是胃镜下胃癌的分型，胃癌胃镜下分型分为早期胃癌及进展期胃癌．早期胃癌分型：隆起型、平坦型、凹陷型，其中5～10mm的胃癌称小胃癌，5mm以下胃癌称微小胃癌。进展期胃癌分型：肿块型、溃疡型、浸润型。该病人胃内大片溃疡，有结节及肿块样改变，因此属于进展期胃癌．因此备选答案中第1项正确。
6.该题提问的要点在于进展期胃癌的X线表现，目的在于区别良、恶性溃疡的X线表现。恶性溃疡X线改变：溃疡龛影直径常大于2.5cm．不规则形状．常呈三角形，底浅而平直或深而不整齐，颈宽，龛影在胃轮廓以内，可见充盈缺损中的龛影，需有半月征，溃疡附近胃壁僵硬，蠕动波不能通过．溃疡周围粘膜皱襞粗乱或消失．良性溃疡：直径多小于2.5cm，椭圆形龛影，边缘平整，颈窄，龛影突出胃轮廓以外，多数无半月征，急性炎症水肿时可以有，溃疡附近再整不僵直，蠕动波可以通过溃疡，溃疡周围粘膜皱襞变平或者星状排列向溃疡集中。因此备选答案第1、2、4、5项正确，第3、6项错。恶性溃疡虽可以有幽门梗阻，但是病例中未见提示，因此第7项为无效答素。鹅卵石样改变多为淋巴瘤或者克隆氏病改变，因此第8项为错误答案。
7.该题所列备选答案基本包括胃癌术前所需检查。血尿粪化验、肝肾生化、心电图、出凝血时间为术前常规检查，胸片以了解是否有肺部转移，腹部B超对肝、脾转移及了解是否有腹水有意义，骨扫描可以了解是否有骨转移，胃癌病人术前不必常规作钡灌肠照片。腹部CT对了解病灶大小及转移情况有一定意义，但不是必不可少的．因此备选答案第1、2、3、4、5、6、8项正确。
8.对严重贫血、低蛋白血症的病人术前予以纠正，这对减少手术并发症、促进恢复有意义。左锁骨上淋巴结常是胃癌转移的特征性淋巴结，本前活检对决定手术方式有重要意义。肠道准备以备手术中一旦发现有结肠侵犯，即施行结肠切赊术，本前静注维生素、应用免疫制刺LAK细胞和IL2不是必不可少的．高盐饮食不适宜。从病史上看，该病人存远处转移，术静化疗是必不可少的，单纯手术切除是无任何实际意义，因此术前应用化疗药物是必须的。
9.该题提问胃癌的TNM及临床病理分期，TNM分期：T原发肿瘤。T1：肿瘤不论其大小，病变仅限于粘膜或者粘膜下层。T2:肿瘤侵及肌层但大小不超过一个分区的1／2，T3:肿癌侵及浆膜层，或者虽然未侵及浆膜层，但是病变已超过一个分区的1/2，未达个分区，T4b:肿瘤超过一个分区以上或者己侵出浆膜，T4b肿瘤侵及周围脏器或者皮革袋状胃，N：淋巴结转移，N0:无淋巴结转移．N1:第一站淋巴结转移．N2:第一站湃巴结转移．N3:第一站淋巴结转移．M：远处转移．M0：无远处转移．M1:有远处转移．根据TNM分期．国内于1978年制定了胃癌的临床病理分期：Ⅰ期：T1-2N0M0:Ⅱ期：T1-3N1M0.T3N0M0:Ⅲ期：T1-4aN0M0．T4aN1-2M0:Ⅳ期：T1-4aN3M0.T4bN0-3M0.T1-4aN0-3M1.仔细阅读提示，对号入座：此病人肿瘤超过一个分区以上，但未突破浆膜为T4a．湃巴结无转移N0．无远处转移M0．TNM分期为T4aN0M0，临床病理分期为Ⅲ期。
10.胃周围的湃巴结可分为18组：1贲门右，2贲门左．3胃小弯．4胃大弯．5幽门上，6幽门下．7胃左动脉旁．8肝总动脉旁．9腹腔动脉旁．10脾门．11脾动脉旁．12肝十二指肠韧带鞘内．16腹主动脉旁．13胰头后．14肠系膜根．15结肠中动脉周围．17胰头前．18胰下．胃肿瘤如在全胃则第一站淋巴结为：1～6；第二站为：7～11:第三站为：12～18．远侧部胃癌第一站：3～6:第二站：1.7～9：第三站：2.10～18．胃体部胃癌第一站淋巴结：1.3～6：第二站：2.7～11:第三站：12～16．近侧部胃癌第一站淋巴结：1～4:第二站：5～11:第三站：12～18．此病人为胃体部癌，因此第1、2、3项备选答案正确。
11.胃癌根治切除即将胃癌的顾发病灶，连同部分胃组织及相应区域淋巴结一并切除，晒床上不残留任何癌组织，根据其区域淋巴结清除范围不同而分为R0、R1、R2．R3四种根治术．将第一站淋巴结(N1)全部清除称R1．未将第一站淋巴结完全清除称R0．清除第二、第三站湃巴结称R2、R3．绝对根治指淋巴结切除范围超过转移淋巴结一站以上，如第一站已转移，施行了R2或R3根治术，如仅作R1．则为相对根治．该病人清除第一、第二站淋巴站，但是无转移．因此为R，绝对根治。
12.该提问要求掌握胃癌术中放疗的适应证：①胃癌原发病灶已切除者：②无肝及腹膜转移；③淋巴结转移较局限；④原发病灶波及浆膜并侵及胰头者．备选答案第1、2、3、4项为适应证，第5项为禁忌证，第6、7两项与适应证不相关。
13.胃癌有易向卵巢转移的特点，原因不明，卵巢的胃癌转移瘤称Krukedberg氏癌，转移的机理不明，除种植转移外可能经血行或淋巴结逆流所致．Virchowgland是胃癌经胸导管转移至左锁骨上淋巴结的特征性淋巴结。
14.胃癌放疗常见的并发症主要有：急性胃炎，胃慢性溃疡、胃出血穿孔、放射性肝炎、肠炎、急性肾、胰腺损伤等，癌瘤脑栓塞非放疗的并发症。
15.所有能彻底清除肿瘤及其细胞、防止争扩散的办法统称无瘤术或无瘤原则，是肿瘤外科医师必须掌握的．备选答案第2、3、4、6、7、8、9均为无瘤原则．探查腹腔时，应该由远离肿瘤的器官开始逐渐接近肿瘤，因此，第1项备选答案是错误的．无瘤原则包括彻底清扫胃周围转移的淋巴结，因此第5项备选答案不准确。
16.胃癌术后常用的化疗药物有：5-氟脲嘧啶(5-FU)．甲氨喋呤．呋喃氟脲嘧啶(FT-207)．阿霉素(ADM)．丝裂霉素C(MMC)．其它不常用化疗药物有环磷酰胺，阿糖胞苷（Ara-c）．血卟啉、左旋咪唑为非化疗药物．因此备选答案第1、2、3、6、7项正确。
17.胃癌的癌前状态指胃在某种状态时有较多的机会发生胃癌，包括某些疾病如慢性萎缩性胃炎、溃疡、胃息肉、残胃等．该病人有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉，恶性贫血，因此备选答案第1、2、8项正确，残胃虽有癌前状态．但是病人未做过胃手术。CEA及恶性贫血为非癌前状态，备选答案第5、6项为癌前病变。
18.胃癌的三级预防，包括一级预防：病因学与发病学预防；二级预防：提倡对胃癌的早期发现、早期诊断及早期治疗：三级预防：对早期、中期胃癌施行根治手术，对晚期胃癌加强综合疗法的研究及应用，提高患者生存率．备选答案第1项尚盐饮食为致癌因素，故错．第2、3项为胃癌的一级预防，第4项为胃癌的二级预防．该题提问的是第三级预防，因此不应该把第2、3、4项选为正确。>>>立即刷题